Form Permohonan Informasi

1. Identitas Pemohon

Identitas Pemohon* (KTP/SIM/Paspor/KTM)
Nama Lengkap Pemohon*
Jenis Kelamin*
Tempat Lahir
Tanggal Lahir*
Alamat Lengkap*
Nomor Telepon/HP*
Alamat Email*

2. Permohonan Informasi

Topik Permohonan*
Informasi yang diminta*
Tujuan permohonan Informasi*
Cara memperoleh informasi*

*) Wajib diisi

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang diisi dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.