024 - 7460036 humas@live.undip.ac.id

Form Permohonan Informasi

    1. Identitas Pemohon

    Identitas Pemohon* (KTP/SIM/Paspor/KTM)
    Nama Lengkap Pemohon*
    Jenis Kelamin*
    Tempat Lahir
    Tanggal Lahir*
    Alamat Lengkap*
    Nomor Telepon/HP*
    Alamat Email*

    2. Permohonan Informasi

    Topik Permohonan*
    Informasi yang diminta*
    Tujuan permohonan Informasi*
    Cara memperoleh informasi*

    *) Wajib diisi

    Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang diisi dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

    [reCAPTCHA]