024 - 7460036 humas@live.undip.ac.id

FORM PENGADUAN

    Silakan isi formulir di bawah ini untuk memberikan informasi secara detail agar kami bisa menindaklanjuti laporan Anda.

    Nama Lengkap Pelapor*
    Identitas Pelapor* (KTP/SIM/Paspor/KTM)
    Alamat Email*
    Nomor Telepon/HP*
    Topik
    Laporan*
    Upload Bukti (jpg/png/pdf/doc)

    *) Wajib diisi

    Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang diisi dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.