Form Pengajuan Keberatan Informasi

Nama Lengkap Pemohon*

Alamat Email*

Identitas Pengaju* (KTP/SIM/Paspor/KTM)

Alasan Pengajuan Keberatan*

Permohonan informasi ditolakPermohonan informasi tidak ditanggapiInformasi berkala tidak disediakanPermohonan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang dimintaBiaya yang dikenakan tidak wajarTanggapan informasi melebihi waktu yang ditentukan Undang-Undang

Topik Pengajuan*

Penjelasan Tambahan Permohonan Informasi