024 - 7460036 humas@live.undip.ac.id

Form Pengajuan Keberatan Informasi

    Nama Lengkap Pemohon*
    Alamat Email*
    Identitas Pengaju* (KTP/SIM/Paspor/KTM)
    Alasan Pengajuan Keberatan*
    Topik Pengajuan*
    Penjelasan Tambahan Permohonan Informasi

    *) Wajib diisi

    Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang diisi dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.