[et_pb_section admin_label=”section”][et_pb_row admin_label=”row”][et_pb_column type=”3_4″][et_pb_text admin_label=”Judul” background_layout=”light” text_orientation=”left” use_border_color=”off” border_color=”#ffffff” border_style=”solid”]

FORM PENGADUAN

[/et_pb_text][et_pb_text admin_label=”Text” background_layout=”light” text_orientation=”left” use_border_color=”off” border_color=”#ffffff” border_style=”solid”]

    Silakan isi formulir di bawah ini untuk memberikan informasi secara detail agar kami bisa menindaklanjuti laporan Anda.

    Nama Lengkap Pelapor*

    Identitas Pelapor* (KTP/SIM/Paspor/KTM)

    Alamat Email*

    Nomor Telepon/HP*

    Topik

    Laporan*

    Upload Bukti (jpg/png/pdf/doc)

    *) Wajib diisi

    Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang diisi dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

    [/et_pb_text][/et_pb_column][et_pb_column type=”1_4″][/et_pb_column][/et_pb_row][/et_pb_section]